La valutazione del dolore

La valutazione iniziale del dolore costituisce il punto di partenza irrinunciabile per la cura mirata e globale, così come le successive rivalutazioni risultano essenziali al fine di registrarne tempestivamente le eventuali modificazioni di intensità, sede e permettere l'adeguamento della terapia.

Una sistematica valutazione del dolore consente i seguenti risultati:

• ottenere informazioni circa qualità e caratteristiche del dolore, fattori favorenti e allevianti e manifestazioni non verbali;
• constatare l'impatto del dolore sulla qualità di vita del paziente;
• analizzare lo stato emotivo-psicologico e le condizioni socio-ambientali;
• prevenire e valutare gli effetti collaterali dei farmaci;
• stabilire un punto di partenza sul quale pianificare i primi interventi;
• scegliere gli interventi;
• giudicare la risposta ai farmaci prescritti;
• misurare l'efficacia nel tempo;
• verificare l'aderenza alla cura.

Devono comunque essere tenute in considerazione alcune "trappole" in cui non cadere durante la valutazione:

• credere che il paziente con dolore debba sempre manifestare dei cambiamenti nei segni vitali o dimostrarlo negli atteggiamenti o comportamenti;
• supporre che tutti i dolori debbano avere una causa clinica documentata;
• essere travolti dalle responsabilità cliniche e così diventare insensibili al dolore del paziente e ai suoi bisogni;
• raccogliere le informazioni in modo non accurato o tralasciando dati critici;
  (per es., punto di vista del paziente);
• formulare ipotesi senza verificarne la validità;
• lasciarsi influenzare da stereotipi o da generalizzazioni sul paziente sulla base della sua cultura, sesso, età, atteggiamenti non conformisti, ecc.;
• prendere decisioni troppo rapide;
• mancare di esperienza o avere esperienza insufficiente.

COMUNICAZIONE E RELAZIONE DI CURA
L'utilizzo di un'efficace comunicazione, all'interno di una relazione di cura, è la strategia più importante per la valutazione del dolore: il paziente è la principale fonte di informazione.
È molto importante ascoltare la persona quando parla del proprio dolore, porre domande in modo chiaro e aperto e credere a ciò che egli afferma. Ci sono comunque alcuni fattori che possono interferire nella comunicazione:

• riluttanza della persona a parlare del proprio dolore;
• mancanza di continuità nella relazione tra paziente e operatori sanitari;
• uso da parte degli operatori di comportamenti, verbali e non, che frenano la comunicazione;
• incapacità del paziente ad esprimere il proprio dolore (difficoltà di linguaggio, sordità, ecc.);
• linguaggio e retaggi culturali diversi.

OSSERVAZIONE
Oltre alla comunicazione risulta essenziale, ai fini della valutazione del dolore, l'osservazione dei comportamenti e dei dati oggettivi correlati ad esso. I dati oggettivi osservabili si riferiscono ai seguenti temi:
- Comportamento: possono trovare espressione con lamenti, pianto, variazioni della mimica facciale, cambiamenti del tono dell'umore, irrequietezza e attività o inattività.
- Corpo: tramite mobilità o immobilità della parte dolente, spasmi muscolari, tremori, alterazioni sensoriali, aspetto della cute, alterazione dei parametri vitali.
- Pensiero: attraverso strategie di coping adeguate o inadeguate che possono essere agite dal paziente, (atteggiamenti collaborativi o combattivi).
È importante considerare comunque che non c'è una diretta relazione tra intensità dei comportamenti e severità o qualità del dolore provato: non è detto infatti che i pazienti che manifestano in modo eclatante il proprio dolore ne provino di più rispetto a coloro che si lamentano poco.
È risaputo che i comportamenti osservabili sono più evidenti nel paziente con dolore acuto piuttosto che nel paziente con dolore cronico, così come pure importanti sono le modificazioni fisiologiche: l'aumento della frequenza respiratoria e cardiaca, della pressione arteriosa, il pallore e la sudorazione profusa, sono spesso indicatori di episodi di dolore acuto.
Anche il patrimonio culturale può avere una grande influenza sul comportamento e sull'espressione del dolore, così come il background proprio dell'operatore può influenzare il grado di percezione del dolore dei propri pazienti.

STRUMENTI DI VALUTAZIONE

Strumenti monodimensionali
Gli strumenti di tipo monodimensionale valutano un unico parametro dell'esperienza dolorosa (intensità). I più comuni strumenti utilizzati nella pratica clinica sono:
• Scale numeriche (NRS): chiedono al paziente di definire il dolore con un numero da 0 (= dolore assente) a 10 (= dolore fortissimo).

• Scale verbali (VRS): chiedono al paziente di scegliere fra una serie di aggettivi, quello che meglio descrive il suo dolore (assente, lievissimo, moderato, di media intensità, forte, atroce).

• Scale analogiche-visive (VAS): offrono un'immagine visiva di riferimento; si chiede al paziente d'indicare l'intensità del dolore mettendo un segno su una linea lunga 10 cm. L'estremità sinistra della linea rappresenta una condizione di "assenza di dolore", l'estremità di destra rappresenta una condizione di "dolore molto intenso". La distanza in centimetri dall'estremità di "dolore assente" a dove il paziente ha posto il segno identifica il valore dell'intensità del dolore provato dal paziente.

• Scale combinate: associano in vario modo gli elementi visivi, numerici o verbali precedentemente descritti.
• Scala delle espressioni facciali: una serie di disegni (solitamente 8) raffiguranti diverse espressioni facciali rappresentano le variazioni di gravità del dolore. Viene richiesto al paziente di scegliere quale tra le espressioni facciali, riportate su un unico foglio, esprime maggiormente l'intensità del suo dolore (attenzione che la persona anziana non identifichi, però, la faccina anziché con il proprio dolore con la propria sofferenza).

Altri strumenti di tipo monodimensionale sono i diagrammi del corpo dove indicare la sede del dolore.

Strumenti multidimensionali
La brevità di impiego delle scale precedentemente descritte le rende particolarmente adatte alla misurazione del dolore in fase acuta, ma Il dolore è un fenomeno multidimensionale e quindi è sconsigliabile utilizzare solo strumenti monodimensionali. Fra gli strumenti multidimensionali (15,17), il più conosciuto è il McGill Pain Questionnaire (MPQ, Melzach, 1975). Esso permette di valutare il dolore come un'esperienza tridimensionale analizzando tre aspetti:

• sensoriale,
• affettivo,
• cognitivo/valutativo.

Il questionario viene somministrato da un operatore che sottopone un gruppo di aggettivi alla volta all'attenzione del paziente e tra questi egli sceglie quello che trova più vicino alla propria esperienza di dolore. Ad ogni aggettivo di una sottoclasse viene attribuito un punteggio attraverso il quale è possibile ottenere un punteggio totale e un punteggio per ogni aspetto (sensoriale, affettivo e valutativo). In questo modo è possibile valutare quanto ogni aspetto incide sul dolore.
Breve Questionario per la Valutazione del Dolore (versione italiana del Brief Pain Inventory-Cleeland 1989 a cura di Caraceni). Oltre a considerare la localizzazione del dolore, al paziente viene chiesto di valutare su scale numeriche da 0 (nessun dolore) a 10 (il dolore più forte che si possa immaginare), l'intensità del dolore peggiore, più lieve, medio nelle ultime 24 ore ed inoltre al momento stesso della compilazione. Sempre attraverso scale numeriche da 0 (non interferisce) a 10 (interferisce completamente) si chiede di assegnare un punteggio all'interferenza del dolore sull'umore, su attività fisiche quali la capacità di camminare, sul lavoro, sulle attività sociali, sulle relazioni con gli altri e sul sonno.
Therapy Impact Questionnaire (TIQ; Tamburini et al., 1992). Il questionario si presta sia all'autocompilazione da parte del paziente, sia alla compilazione assistita nel caso in cui le condizioni del paziente lo richiedano. È composto da un totale di 36 punti orientati ad evidenziare le difficoltà o gli stati negativi percepiti dal paziente nell'arco dell'ultima settimana. La valutazione è espressa tramite una scala verbale con quattro possibilità di risposta ("no, un po', molto, moltissimo").

Marina Torresan
Infermiera Terapia del Dolore e Cure Palliative
Azienda Ospedaliero-Universitaria "San Giovanni Battista", Torino
Manuela Rebellato
Responsabile Counselling Ospedale a Domicilio, Geriatria, UVA, Cure Intermedie – Post Acuzie
Azienda Ospedaliero-Universitaria "San Giovanni Battista", Torino

Per saperne di più

Ferrara R, Partinico M. La misurazione del dolore e la valutazione dell'esperienza dolore. Editor-Continuing education in Algologia. Ed. Roma, 2001
Bert G, Quadrino S. Parole di medici parole di pazienti. Il Pensiero Scientifico Editore. Roma, 2002
www.painnursing.it