Specializzazione in algologia

L'algologia deve diventare una specialità riconosciuta

Nel corso degli ultimi anni si è assistito a un crescente interesse per la "medicina del dolore" come disciplina, con profilo e scopi ben definiti. L'emergere di questa tendenza ha fatto sì che la gestione del dolore sia progressivamente passata dall'ambito di competenza delle discipline classiche, secondo sintomatologia principale (l'ortopedico per il mal di schiena, l'oncologo per il dolore da cancro, e così via) ai centri di terapia del dolore, all'interno dei quali il dolore è il focus, la patologia centrale. L'approccio multidisciplinare dei centri di terapia del dolore, specializzati nella gestione del dolore associato a varie condizioni mediche, si è rivelato fondamentale e fruttuoso nella gestione dei pazienti con dolore cronico.
Alla luce della maggiore consapevolezza sulla malattia dolore, come dimostrato dall'innovativa legge sulle "Disposizioni per garantire l'accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore", in vigore dal 3 aprile 2010, la Fondazione Paolo Procacci ritiene che sia giunto il momento di lanciare la proposta di attivazione di un corso di specializzazione in medicina del dolore: reperire risorse ed energie per realizzare programmi di specializzazione in campo algologico rappresenta sicuramente un ulteriore miglioramento per il progresso della cura e della ricerca, oltre ad assicurare qualità professionale ed uniformità di intervento a livello nazionale.
La proposta prevede l'accesso alla specializzazione in algologia per medici anestesisti, neurologi, specialisti in medicina fisica e riabilitativa, psichiatri. La durata di un corso in medicina del dolore è prevista in due anni, incluso il periodo di tirocinio.

Curriculum essenziale

Il curriculum essenziale qui esposto è ispirato ai seguenti principi:
• Il paziente ha il diritto di ricevere un trattamento adeguato e strutturato
• La diagnosi di dolore e la terapia del dolore sono parte integrante della cura medica
• Il dolore è un fenomeno bio-psico-sociale
• Il dolore deve essere regolarmente indicato, sia quantitativamente che per le sue conseguenze funzionali
• La gestione del dolore richiede un approccio interdisciplinare
• L'educazione continua, la revisione delle procedure di trattamento, l'applicazione di principi etici sono i prerequisiti per un approccio professionale alla gestione del dolore.

 

Parte introduttiva

Il curriculum essenziale dovrebbe essere così articolato:

1. Parte introduttiva
Aspetti storici del trattamento del dolore
Il dolore come problema di salute pubblica
Epidemiologia
Impatto economico
Implicazioni medico-legali
Psicologia del dolore
Fattori emotivi
Fattori cognitivi e comportamentali
Comorbidità psichiatriche e psicosomatiche
Effetto placebo
Comorbidità tipiche del dolore
Diagnosi
Storia generale del dolore del paziente
Raccolta dei dati emersi dal colloquio
Esame fisico
Strumenti diagnostici
Blocchi differenziali
Strumenti di valutazione (VAS, NRS, questionari qualità di vita, diario della malattia)

 

Definizione del dolore ed implicazioni etiche

Tassonomia delle sindromi dolorose
Relazione tra dolore acuto e cronico
Dolore nel bambino
Il dolore negli anziani
Invalidità conseguente a sindromi dolorose
Il dolore nei pazienti con deficit cognitivi
Dolore e dipendenza da oppiacei
Significato biologico dello studio del dolore (sopravvivenza)
Ricerca sul dolore negli animali e nell'uomo
Terapia del dolore in caso di tossicodipendenza
Terapia del dolore in scenari ostili o difficili
Sviluppo ed interpretazione degli studi e delle ricerche sul dolore: Medicina basata sull'evidenza
Problematiche etiche nella ricerca e nel trattamento del dolore

 

Scienze di base

Neuroanatomia e neurofisiologia
Meccanismi periferici
Lo sviluppo del sistema nocicettivo; Definizione di nocicettore e proprietà dello stimolo necessario per attivarlo; sensibilizzazione; tipi di fibre afferenti nocicettive (Aδ, C) e loro caratteristiche; primo dolore e secondo dolore; iperalgesia; infiammazione neurogenica; conseguenze dell'attivazione antidromica delle fibre afferenti primarie; ruolo dei peptidi prodotti e rilasciati a livello della terminazione nervosa
Meccanismi centrali
Struttura delle lamine di Rexed e relazioni con la zona marginale e la sostanza gelatinosa; afferenze nervose primarie alla sostanza grigia del midollo spinale (MS); caratteristiche delle cellule della sostanza grigia del MS e loro proiezioni sovraspinali; teoria del cancello; aree talamiche e corticali implicate nella nocicezione; aree del sistema nervoso centrale (SNC) implicate negli aspetti discriminativi e affettivo-motivazionali del dolore; dolore riferito e teoria della proiezione convergente
Fattori che contribuiscono alla sensibilizzazione
Relazione tra sistema nocicettivo e sistema nervoso simpatico; relazione tra sistema nocicettivo e motoneuroni segmentali; modificazioni indotte dall'infiammazione persistente o da un danno nervoso a carico della trasmissione della sensazione dolorosa nel SNC; la trasmissione del dolore e tecniche di imaging
Modulazione del dolore
Aree del SNC implicate nella modulazione dolorosa, loro interconnessioni, loro proiezioni alle corna dorsali del MS ed effetti della stimolazione elettrica o della microiniezione di oppiacei in tali aree; recettori degli oppioidi: tipi e loro distribuzione nel SNC; peptidi oppioidi endogeni; fenomeno della stress-induced analgesia; ruolo della serotonina e della norepinefrina nella modulazione del dolore; differenze tra stimolazione segmentale ed extrasegmentale nella produzione di analgesia

 

Clinica del dolore e presentazione delle maggiori sindromi dolorose acute e croniche

Dolore neuropatico
Dolore muscoloscheletrico
Sindromi dolorose regionali complesse
Dolore miofasciale
Mal di schiena
Malattie reumatologiche (Artrite reumatoide, Spondilite anchilosante, Artrite giovanile, Artrite psoriasica, Sindrome di Reiter, Sindrome di Bechet, Artriti infettive (da gonococco, da Gram -, Sindrome di Lyme), Osteoartrite, Gotta, LES, Sclerodermia, Dermatomiosite, Polimiosite)
Dolore viscerale e riferito
Dolore cronico urogenitale
Il dolore nel travaglio di parto
Emicrania e cefalea tensiva
Dolore orofacciale
Dolore temporomandibolare
Herpes Zoster
Dolore da cancro
Dolore post-operatorio
Dolore in emergenza

 

Gestione dei pazienti con dolore

Misurazione del dolore
Placebo e dolore
Importanza della misurazione del dolore nella diagnosi di sindromi dolorose e nella valutazione dell'efficacia dei trattamenti; principali metodi di misurazione del dolore (Visual Analogue Scale; McGill Pain Questionnaire; metodi comportamentali; questionari sull'attività del paziente affetto da sindrome dolorosa), differenze nella percezione del dolore in base al sesso
Approccio psicologico e psichiatrico dei pazienti con sindromi dolorose
Definizione del dolore come un'esperienza somato-psichica; aspetti culturali e psicosociali della nocicezione; relazione tra dolore e depressione, sindrome ansiosa, ipocondria, disturbo somatoforme, schizofrenia; interazione tra dolore e personalità; ripercussioni del dolore cronico su fattori economici, lavorativi, familiari; differenze individuali nei processi emotivi, cognitivi e comportamentali; valutazione della situazione socioculturale, situazionale, comportamentale e familiare del soggetto; somministrazione di test psicologici;

 

Valutazione del trattamento appropriato per ciascun paziente affetto da sindrome dolorosa

Trattamento farmacologico
Oppiacei
Agonisti, Agonisti-antagonisti, agonisti parziali ed antagonisti puri; i recettori ed i ligandi endogeni; i potenziali meccanismi di sviluppo della tolleranza; la farmacocinetica e farmacodinamica; i metaboliti potenzialmente attivi; uso clinico dei vari oppiacei; tossicità; dipendenza da oppiacei

FANS ed acetaminofene
Relazione tra infiammazione e dolore; farmacocinetica e farmacodinamica; uso clinico; tossicità Antidepressivi, anticonvulsivanti, neurolettici, antistaminici, corticosteroidi, miorilassanti, simpaticolitici, anestetici locali
Farmacologia, indicazioni per l'uso, tipi di farmaci, dosi e potenziale tossicità

Tecniche di neurostimolazione e somministrazione intratecale di oppiacei

Blocchi nervosi
Anatomia delle regioni critiche del sistema nervoso centrale, periferico e simpatico afferente ed efferente; farmacologia delle sostanze utilizzate; uso clinico

Tecniche chirurgiche
Indicazioni delle principali metodiche chirurgiche (neurolesione periferica; simpaticectomia; rizotomia spinale dorsale e craniale; cordotomia; mielotomia commissurale; tractotomia midollare trigeminale; talamotomia)

Approccio psicoterapeutico e comportamentale
Strategie di rilassamento, terapia cognitiva, terapia emotiva razionale, biofeedback, ipnoanalgesia, terapie incentrate sul modellamento (quale fase di apprendimento tramite osservazione nell'ambito dell'insegnamento delle abilità sociali), apprendimento incentrato sull'osservazione, terapia "operante", gestione del sistema familiare, prevenzione delle ricadute.

Terapia fisica e riabilitativa
Esercizio e massaggi; effetti fisiologici locali del caldo e del freddo; terapia ortottica ed occupazionale Valutazione multidisciplinare del dolore; Terapie complementari.

 

Sfide terapeutiche

Dolore nel bambino
Comunicazione medico / paziente
Paziente anziano e demenza
Dolore in gravidanza e allattamento
Dolore nella fase di fine vita

 

"L’algologia deve diventare una specialità riconosciuta" , tratto da Dolore Aggiornamenti Clinici, n.3-4/dicembre 201087.1 KB