Dolore al femminile
Dolore al femminile
(non per caso in francese è la douleur...)
Quando si parla di dolore i medici sanno che gli uomini e le donne sono diversi.
Le risposte a stimolazioni dolorose effettuate a livello sperimentale indicano evidenti differenze, anche nell'atteggiamento verso il dolore, nel riferirlo e nel superarlo, ci sono differenze anche nei sintomi e segnali di disturbi dolorosi e nelle risposte al trattamento. Inoltre, i tassi di prevalenza di dolore acuto e cronico differiscono tra uomini e donne. Nel complesso, le donne hanno una prevalenza di disturbi dolorosi più di due volte superiore a quella degli uomini. Maschi e femmine soffrono di dolore post operatorio in modo diverso anche nel caso di procedure chirurgiche identiche. Uno studio prospettico austriaco, che ha misurato l'intensità del dolore 24 ore dopo intervento chirurgico non ha rilevato un'influenza della differenza di sesso. Tuttavia, quando i risultati sono stratificati secondo procedura chirurgica, si è visto che gli uomini erano inclini a sperimentare una maggiore incidenza di dolore moderato dopo importanti interventi di tipo vascolare e di chirurgia ortopedica, mentre le donne riportavano livelli elevati di dolore dopo procedure diagnostiche (per esempio biopsie) (1). Ciò significa che gli stessi fattori di rischio contribuiscono in modo opposto al dolore nell'uomo e nella donna.
La differenza di sesso nel dolore è un tema poco studiato: fino al 1990 la maggior parte della ricerca scientifica è stata condotta su soggetti maschili di razza bianca di mezza età (2). Negli ultimi anni è aumentata l'evidenza di differenze nella percezione del dolore tra i sessi, e ciò suggerisce meccanismi del dolore caratteristici secondo appartenenza di sesso e strategie analgesiche mirate per le donne e gli uomini.
In generale, le donne mostrano una soglia del dolore più bassa e maggiore inclinazione a riconoscere il dolore che può servire come meccanismo di protezione. In effetti, ciò che le donne fanno è riconoscere il problema prima, e questo le agevola nell'attivarsi per affrontare il problema. Quindi, da una maggiore vulnerabilità deriva una maggior forza.
La vulnerabilità femminile al dolore può manifestarsi in molte aree. Nella stimolazione somatica le donne hanno una minore sensibilità e una maggiore capacità di distinzione, più alti livelli di dolore e minor sopportazione degli stimoli nocivi rispetto ai maschi (3). Nel dolore endogeno le donne segnalano più dolori in più regioni del corpo rispetto agli uomini. La maggior parte delle condizioni di dolore cronico "funzionali", come l'emicrania, la sindrome dell'intestino irritabile, i disturbi alla articolazione tempomandibolare e la fibromialgia interessano prevalentemente le donne. Questa vulnerabilità può essere spiegata da diversi presunti meccanismi. Prima di tutto, il canale vaginale fornisce un percorso aggiuntivo per traumi interni e agenti patologici, aumentando il rischio di sviluppare iperalgesia in molte regioni corporee. Ci sono poi le conseguenze della cronobiologia sul dolore di donne e uomini: alcune di esse sono comuni, come la pubertà e la senescenza o un certo momento della giornata, e alcune sono specifiche per le donne, come l'influenza del ciclo mestruale, la gravidanza e la menopausa. Ciò è in linea con quanto sappiamo sulla prevalenza femminile di dolore in aumento in tutto il periodo puberale. Differenze di genere sono confermate nel modo in cui il dolore è "appreso" e gli stimoli sono interpretati, dando origine a una crescente variabilità e a una più ampia gamma di dolori senza patologie periferiche evidenti. Ci sono differenze di sesso nella funzionalità delle cellule gliali, dal momento che la glia interagisce con estrogeni e progesterone (4) e nel sistema dopamino/serotoninergico con influenze serotoniniche più rilevanti relative al trattamento delle informazioni nei maschi rispetto alle femmine (5). Infine, ci sono diversi effetti ormonali sul dolore. Un interessante lavoro di Aloisi et al., condotto su transessuali, ha dimostrato che gli ormoni gonadici influenzano la comparsa e l'incidenza di dolore. I transessuali che ricevono una terapia ormonale per sviluppare e mantenere caratteristiche somatiche del sesso opposto possono risultare più inclini o più protetti in base al trattamento ormonale: un terzo dei maschi, transessuali femminili, sviluppano dolore cronico in concomitanza con il trattamento a base di estrogeni/anti-androgeni e ha mostrato una maggiore sensibilità al dolore secondo il calendario di terapia ormonale, mentre circa la metà delle femmine, transessuali maschi, trattata con testosterone ha registrato un significativo miglioramento del dolore cronico (per esempio, mal di testa) già presente prima dell'inizio del trattamento e ha migliorato i profili di sensibilità al dolore in seguito alla terapia ormonale (6).
È interessante notare come le differenze di sesso nel dolore possono avere un background genetico. Sempre maggiori evidenze dimostrano che i geni che controllano un forte dolore acuto o più dolori cronici hanno effetti specifici secondo il sesso. Ad esempio, il gene che codifica la catecol-O-metiltransferasi (COMT), un enzima che inattiva le catecolammine biologicamente attive, tra cui i neurotrasmettitori di dopamina, noradrenalina e adrenalina e modula il dolore, ha effetti di dimorfismo sessuale. Alleli polimorfici funzionali in questo gene influenzano il dolore femminile in modo molto più spiccato rispetto al dolore maschile, sia negli animali che nell'uomo. Di conseguenza, le donne che hanno questi alleli sono molto più sensibili al dolore rispetto agli uomini e sono inclini a sviluppare condizioni di dolore cronico. Un gene che codifica l'enizma GTP cicloidrolasi, che limita il livello di sintesi della tetraidrobiopterina, ha alleli funzionali di protezione per il dolore neuropatico (8) negli uomini, ma predispone le donne a crisi di dolore da anemia falciforme (9). Un gene che codifica per il recettore mu-oppioide, dove agiscono gli oppioidi endogeni ed esogeni, ha una variante funzionale con meno alleli associati a una più elevata soglia del dolore da pressione e minore risposta corticale al dolore sperimentale negli uomini (10), ma maggior dolore nelle donne dopo taglio cesareo (11). Inoltre, un recente studio su pazienti con mal di schiena e sciatica dopo ernia del disco lombare ha scoperto che questo stesso allele ha aumentato di due volte l'intensità del dolore nelle donne rispetto agli uomini (12). I geni del dolore nell'uomo possono avere effetti con bias di genere che riguardano entrambi i sessi, ma con gradi diversi, effetti sesso-specifici che interessano solo uno, ma non un altro sesso; e gli effetti sesso-antagonisti che colpiscono entrambi i sessi, ma in direzioni opposte.
Il controllo genetico delle differenze di sesso nel dolore suggerisce vie del dolore molecolari uniche in uomini e donne. L'identificazione di questi percorsi può fornire informazioni per la gestione clinica del dolore a partire dalla valutazione del dolore sesso-specifica per arrivare alla gestione del dolore personalizzata attraverso analgesia sesso-specifica. Con i segni distintivi di dolore sesso-specifici, i medici saranno in grado di evitare trattamenti costosi e /o rischiosi per coloro che probabilmente non ne trarranno beneficio o non riusciranno comunque a guarire. Con le caratteristiche di risposta analgesica sesso-specifiche, i medici potranno prendere decisioni informate nella selezione del farmaco e della dose ottimale e predire gli effetti collaterali delle terapie scelte. Infine, dai recenti progressi nel campo della genetica e farmacogenetica del dolore umano, ci si può aspettare lo sviluppo di nuovi farmaci per il dolore sesso-specifici e test genetici sul dolore ad hoc per uomini e donne.
Inna Belfer, MD, PhD
Medical Reviewer, Analgesics
Division of Anesthesia, Analgesia, and Addiction Products
Center for Drug Evaluation and Research (CDER)
Food and Drug Administration (FDA)
Silver Spring, MD (USA)
BIbliografia
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4. Watkins LR, Hutchinson MR, Johnston IN, Maier SF. Glia: novel counter-regulators of opioid analgesia. Trends Neurosci. 2005 Dec;28(12):661-9.
5. McEwen BS, Alves SE, Bulloch K, Weiland NG. Clinically relevant basic science studies of gender differences and sex hormone effects. Psychopharmacol Bull. 1998;34(3):251-9.
6. Aloisi AM, Bachiocco V, Costantino A, Stefani R, Ceccarelli I, Bertaccini A, Meriggiola MC. Cross-sex hormone administration changes pain in transsexual women and men. Pain. 2007 Nov;132 Suppl 1:S60-7.
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8. Tegeder I, Costigan M, Griffin RS, Abele A, Belfer I, Schmidt H, Ehnert C, Nejim J, Marian C, Scholz J, Wu T, Allchorne A, Diatchenko L, Binshtok AM, Goldman D, Adolph J, Sama S, Atlas SJ, Carlezon WA, Parsegian A, Lötsch J, Fillingim RB, Maixner W, Geisslinger G, Max MB, Woolf CJ. GTP cyclohydrolase and tetrahydrobiopterin regulate pain sensitivity and persistence. Nat Med. 2006 Nov;12(11):1269-77.
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10. Fillingim RB, Kaplan L, Staud R, Ness TJ, Glover TL, Campbell CM, Mogil JS, Wallace MR. The A118G single nucleotide polymorphism of the mu-opioid receptor gene (OPRM1) is associated with pressure pain sensitivity in humans. J Pain. 2005 Mar;6(3):159-67.
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25 maggio 2016
